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政策解读

石家庄市基本医疗保险政策解读

 

近年来,我市不断完善保基本、可持续的医疗保险政策,不断提高统筹层次,提高医保待遇,建立了异地就医直接结算制度,为广大市民织起了“保护网”。

1、城镇职工基本医疗保险政策解读

问:职工医保普通病门诊统筹报销多少?

答:普通病门诊政策是:起付标准一级及以下医疗机构700元,二级医疗机构1000元,三级医疗机构1500元;报销比例一级及以下医疗机构80%,二级医疗机构70%,三级医疗机构60%;年度报销限额在职职工为1500元,退休人员为2500元。各县(市)可参考执行。

问:职工慢性病的起付标准和报销比例多少?

答:慢性病和普通病分开管理,增加了慢性病待遇。起付线不区分医疗机构级别均为200元,报销比例一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构85%,三级医疗机构80%。

问:职工医保慢性病病种及年度报销限额?

答:慢性病病种由15种增加到30种,并分成两类,一类为年度报销限额为2000元,具体病种为:1高血压(Ⅲ期高危及以上);2风心病;3肺心病;4慢性阻塞性肺疾病;5心绞痛;6心肌梗塞;7慢性心房颤动;8各种慢性心力衰竭;9脑血管病后遗症(有严重功能障碍);10慢性肝炎;11慢性肾炎;12肾病综合征;13类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤);14癫痫;15活动性肺结核;16股骨头坏死;17原发性醛固酮增多症;18白细胞减少和粒细胞减少症。

另一类年度报销限额为3000元,具体病种为:1糖尿病(合并严重并发症);2慢性肾功能衰竭(未达到透析程度);3精神障碍;4系统性红斑狼疮;5肝硬化;6帕金森氏病;7重症肌无力;8骨髓增生异常综合征;9系统性硬化;10血小板减少性紫癜;11慢性骨髓炎;12运动神经元病。

患有两种及以上慢性病的,起付线不累加,年度支付限额累加,最高年度支付限额为5000元。

问:职工医保大额医疗保险调整为大病保险后,如何报销?

答:(一)起付标准。2017年度起付标准为参保职工个人自付医疗费20000元。(二)报销比例。起付标准以上至10000元(不含起付线)部分报销50%,10000元以上至20000元部分报销60%,20000元以上至30000元部分报销70%;30000元以上至40000元部分报销80%;40000元以上至最高支付限额部分报销90%。(三)报销限额。在一个结算年度内,职工大病保险报销年度最高限额为40万元,加上基本医疗保险基金的年度报销限额25万元,共计65万元。

问:如何办理转诊转院手续?

答:1.县(市)参保职工转往石家庄市区、邻近县(市)就医住院的协议医疗机构范围,由各县(市)经办机构确定,并报市级经办机构备案。

2.市区参保职工,可在市区的职工协议医疗机构就医,也可在市级经办机构确定的县(市)职工协议医疗机构住院。县(市)参保职工,经备案后,可在参保地经办机构确定的市区、邻近县(市)协议医疗机构就医,发生的医疗费直接结算。

3.县(市)参保职工需转往石家庄市市区或市区以外协议医疗机构住院的,原则上由参保地最高级别的协议医疗机构出具转诊意见,填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院备案表》,到参保地经办机构备案。

4.市区职工需转往石家庄市外的医保协议医疗机构就医住院的,原则上由三级协议医疗机构出具转诊意见,填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院审核表》,到市或区经办机构备案。

问:常驻外地在职职工和异地安置退休人员如何办理异地就医手续?

答:1.通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和异地安置退休人员,参保登记时或于每年11月11日至30日,由用人单位凭有关证明到同级经办机构办理异地就医信息登记备案手续。

2.灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续,已办理退休的除外。

3.与用工单位订立劳务派遣协议在劳务派遣机构就业的职工,办理常驻外地就医备案手续,需具有本市城镇常住户籍(或居住证),并与劳务派遣机构订立二年以上固定期限劳动合同。

4.常驻外地在职职工和异地安置退休人员就医,应在居住地选择两家乡卫生院(社区卫生服务中心)及以上基本医保协议医疗机构,作为本人普通病、慢性病和住院定点医疗机构,一定一年不变。在开通异地就医直接结算前,住院所发生的医疗费由本人垫付,每月10日前凭门诊、住院病历复印件、票据明细、诊断证明,通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。普通病、慢性病医疗费,在次年的1月份,通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。

5.常驻外地在职职工和异地安置退休人员,因病住院后,应在5个工作日内由用人单位向同级经办机构备案。否则,住院医疗费不予报销。因本人协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应转往同级及以上医保定点医疗机构,并在5个工作日内凭本人协议医疗机构的书面证明,报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

6.县(市)参保人员在市区内居住,应在市区选择两家社区卫生服务中心及以上医保协议医疗机构作为本人的普通病、慢性病、住院定点医疗机构,并报当地经办机构备案。否则,所发生的医疗费基本医保统筹基金不予支付。因协议医疗机构条件所限,需转院诊治的,应在5个工作日内报同级经办机构核准备案。否则,转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。

2、城乡居民医保政策解读

问:基本医保有门诊待遇吗?待遇报销比例是多少?

答:基本医保待遇主要包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇。

门诊医疗待遇中,普通病门诊医疗费除大中专学生外,按每人每年40元包干使用,划入社会保障卡。年度余额不计息,可结转使用,可继承。

县(市)应在参保地村卫生室(社区卫生服务站)或乡镇卫生院(社区卫生服务中心)使用;市区应在参保地一级及以下医疗机构使用。

门诊医疗待遇中,慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种门诊医疗按相应标准报销待遇。

其中,慢性病病种门诊医疗费起付线为200 元,同时认定两种及以上病种,起付标准累加;共付线﹙基本医保支付比例为60%,个人支付比例40%﹚,封顶线详见表格。

问:基本医保有住院待遇吗?待遇报销比例是多少?

答:住院医疗费的支付办法采取规定起付线、基本医保支付比例、封顶线的办法制定待遇水平,具体如下表:

3、农村建档立卡贫困人口医疗保障救助工作

问:农村建档立卡贫困人口医疗保障救助工作提高了哪些待遇?

答:(一)提高了基本医疗保险待遇水平

1)提高普通病门诊统筹待遇。门诊统筹不设起付线,报销比例70%,支付限额500元。2017年以后,城乡居民个人40元医保门诊包干资金使用完后,在本人选定的一家一级及以下门诊统筹定点医疗机构就医,不设起付线,报销比例70%,年度支付限额460元。门诊统筹定点一定一年不变。

2)建立完善门诊慢性病、门诊特殊规定病种(重大慢性病)医疗报销政策。经认定的门诊慢性病病种,不设起付线,年度支付限额为6000元/年,报销比例为75%;恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病、再生障碍性贫血、器官移植术后治疗6种门诊特殊规定病种(重大慢性病)报销比例90%,年度封顶线15万元,现行政策高于15万元的,按现行政策执行。

3)提高住院报销水平。救助对象在各级医保定点医疗机构住院,起付线降低50%,县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%。

(二)提高了大病保险保障水平

取消大病保险住院报销起付线,按照参保地大病保险住院报销比例报销,大病保险年度支付封顶线提高到50万元。

(三)提高了医疗救助水平

1)提高参保资助水平。按照《关于对部分贫困人口参加城乡居民医保个人缴费给予全额资助的通知》(冀人社字〔2017〕225号)规定,自2017年度缴费起,对农村建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助。

2)经基本医疗保险和大病保险报销后,仍有支付困难并可能导致贫困的,在以下方面进行医疗救助:

门诊慢性病医疗救助。经基本医疗保险按政策报销后,合规医疗费个人年自付部分超过1000元以上部分,由医疗救助基金按70%的比例救助,年度救助累计限额不超过2万元。

住院医疗救助。经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费,由医疗救助基金按80%的比例救助,年度累计最高救助限额7万元。

重特大疾病住院医疗救助。经基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后,对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费,由医疗救助基金按90%的比例救助,重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。

 
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